Em véspera do Dia Mundial da Saúde, é justo e oportuno saudar o Serviço Nacional de Saúde, que em breve completará 39 anos, como uma das mais importantes conquistas do regime democrático e um importante pilar da sua legitimação. O reconhecimento dessa importância coexiste, porém, com a crescente visibilidade de problemas que hoje afetam a capacidade de realização da sua missão de proteção e promoção da saúde de toda a população: longas listas de espera para consultas, exames ou cirurgias; carência de médicos de família e de especialistas, comprometendo a universalidade de cobertura dos cuidados; problemas de carreiras, remuneração e estabilização da condição laboral dos profissionais; procura de urgências por ausência de alternativa de atendimento atempado e acessível em permanência; subfinanciamento crónico... Os sinais de crise não demonstram a inviabilidade presente ou futura do SNS, mas são sintomas de uma degradação que radica na tensão que tem marcado as quase quatro décadas da sua existência, construção e consolidação.

Importa lembrar que a aprovação da lei que criou o SNS em 1979, com base numa proposta da autoria de António Arnaut, teve oposição, na votação na generalidade, do PSD e CDS. A posterior aprovação, em 1990, da Lei de Bases da Saúde, que contemplou posições vencidas em 1979, consagrou um parcial esvaziamento da capacidade do SNS de cumprir a sua missão enquanto serviço garantindo a toda a população cobertura universal e gratuita – ou seja, sem custos acrescidos para os utentes para além da sua contribuição através de impostos. A relação de complementaridade do SNS e do setor privado foi convertida em concorrência promovida e garantida pelo próprio Estado, privilegiando a função de financiamento sobre a de prestação de cuidados de saúde. Os cidadãos viram aumentado o seu esforço de participação direta no financiamento de cuidados de saúde (27% em 2017, quando a média da OCDE é de 19%), a partir da criação de taxas moderadoras, que rapidamente tenderam a transformar-se em formas de cofinanciamento. Foi promovida a privatização de hospitais e/ou da sua gestão, sob varias formas, desde os hospitais-empresa às parcerias público-privadas, com substanciais benefícios para o setor privado. A privatização não ocorreu apenas através da extensão do complexo médico-empresarial – incluindo grupos empresarias prestadores de cuidados e a indústria farmacêutica e de equipamentos - ou da contratação de serviços (que na versão original do SNS teriam um caráter complementar), mas da sua ocupação de espaços da administração e gestão do próprio SNS. Tendo como pano de fundo a dinâmica neoliberal, recentemente reafirmada pelas políticas de austeridade, o SNS viu o seu financiamento, enquanto percentagem do PIB, reduzido de 7,2 para 5,8, bem abaixo da média da EU, próxima dos 8%.

Embora o SNS tenha conseguido, até hoje, resistir à descaracterização, as suas quase quatro décadas de existência têm sido marcadas pelo confronto, mais ou menos intenso conforme os momentos, de duas conceções do que deve ser a função do Estado na proteção e promoção da saúde. Esta situação tem merecido diagnósticos rigorosos e propostas políticas que procuram restituir ao SNS as condições e cumprimento da sua missão como essencial à realização dos direitos humanos e dos direitos de cidadania. Como propuseram recentemente António Arnaut e João Semedo, a condição para que tal aconteça passa por uma reforma de Lei de Bases da Saúde que permita adequá-la aos princípios que nortearam a criação do SNS, protegendo-o de uma promiscuidade permitida ou promovida em nome da concorrência e do direito de escolha dos utentes. A proteção e consolidação do SNS não significa que os utentes não possam fazer escolhas, mas procura garantir o acesso, pelo serviço público, a uma cobertura universal e de qualidade de cuidados de saúde, independente da capacidade financeira, da condição perante o trabalho ou da região ou local de residência de quem a ele recorre. A relação com o setor privado será, nestas condições, de complementaridade, respondendo quando necessário às carências do SNS, e sujeita a formas específicas de regulação.

A resposta à crise exige, pois, não um SNS “seletivamente inteligente” – por outras palavras, um SNS “emagrecido” para os pobres -, como foi já proposto, mas a definição de um padrão de qualidade e exigência universal do serviço público de saúde estabelecido a partir do serviço prestado aos setores mais pobres e vulneráveis da população.

Responder hoje à crise do SNS significa atuar sobre os problemas de organização, de gestão e de insuficiência de recursos humanos que o afetam, assim como cumprir a exigência de participação democrática dos utentes e das suas organizações nas estruturas do SNS. Mas significa também a exigência de um financiamento adequado e a garantia de que o SNS beneficiará das condições necessárias ao cumprimento da sua missão de proteção e promoção da saúde, em articulação com iniciativas mais amplas e transversais de promoção da saúde em todas as políticas.

Defender e afirmar a saúde como direito e a sua proteção como responsabilidade coletiva passa assim por garantir as condições financeiras, de organização, de gestão e de dotação adequada de recursos humanos do SNS, em articulação com políticas públicas dirigidas às dinâmicas sociais e ambientais que determinam a saúde e a doença, contra a mercadorização da saúde e a ênfase na responsabilização individual que ignora ou minimiza essas determinações.